最高人民法院、司法部、中华全国律师协会关于印发部分案件民事起诉状、答辩状示范文本(试行)的通知（2024年3月4日）（下）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另  附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女□  出生日期：    年 民族：

工作单位：

月    日

职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：     联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权□特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是□  方式：短信      微信          传真          邮箱  

其他       

否口

被告(保险公司或其他法人、非

法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务          联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：     年    月     日

民族：

工作单位：           职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地);

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名

性别：男口女口

出生日期：     年     月     日

民族：

工作单位：    职务：    联系电话

住所地(户籍所在地)

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.医疗费

年  月日至   年 月  日期间在            医院住院(门诊)治疗，累计

发生医疗费   元

医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有□  无口

2.护理费

住院护理  天支付护理费  短期护理发生护理费   元 住院证明、医嘱等：有口

元(或护理人员发生误工费  元),或遵医嘱

无口

3.营养费

营养费    元

病例资料：有口  无口

4.住院伙食补助费

住院伙食补助费

病例资料：有口

元

无口

5.误工费

年 月  日至   年 月  日误工费    元

6.交通费

交通费   元

交通费凭证：有口  无口

7.残疾赔偿金

残疾赔偿金   元

8.残疾辅助器具费

残疾辅助器具费   元

9.死亡赔偿金、丧葬费

死亡赔偿金  元，丧葬费  元

10.精神损害赔偿金

精神损害赔偿金  元

11.其他费用

主张           费用     元

事实和理由

1.交通事故发生情况

2.交通事故责任认定

3.机动车投保情况

4.其他情况及法律依据

5.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另  附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男□女口

出生日期：     年    月     日

民族

工作单位：           职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

答辩人(保险公司或其他法人、

非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：       联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司口其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营口

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：             联系电话

代理权限： 一般授权口  特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是口  方式：短信      微信_     传真   邮 箱      其他       

否□

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对交通事故事实有无异议

无口

有□事实和理由：

2.对交通事故责任认定有无异议

无口

有口  事实和理由：

3.对各项费用有无异议

无口

有□  事实和理由：

4.对鉴定意见有无异议

无口

有口  事实和理由：

5.对原告诉讼请求有无异议

无口

有□  事实和理由：

6.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另  附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(自然人)

姓名：张三(以下据实填写)

性别：男口女口

出生日期：    年    月     日 民族：

工作单位：           职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：     联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司□其他企业法人□ 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

委托诉讼代理人

有☑

姓名：

单位：             职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口  特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是 口 方 式 ： 短 信 _ 微信        _传真_          邮 箱        其    他     

否口

被告(保险公司或其他法人、非

法人组织)

名称：某保险公司(以下据实填写)

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：         联系电话： 统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口

事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：        年    月     日

民族：

工作单位：          职务：            联系电话

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地)

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：   职务：   联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群 众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：     年    月     日

民族：

工作单位：     职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.医疗费5万元(以下据实填

写 )

年  月  日至       年  月  日期间在    医院住院(门诊)治疗，累计

发生医疗费    元

医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有□  无□

2.护理费

住院护理 天支付护理费

短期护理发生护理费   元 住院证明、医嘱等：有口

元(或护理人员发生误工费  元),或遵医嘱

无口

3.营养费

营养费    元

病例资料：有口  无口

4.住院伙食补助费

住院伙食补助费 病例资料：有□

元

无口

5.误工费

年 月  日至   年 月  日误工费           元

6.交通费

交通费  元

交通费凭证：有口  无口

7.残疾赔偿金

残疾赔偿金   元

8.残疾辅助器具费

残疾辅助器具费   元

9.死亡赔偿金、丧葬费

死亡赔偿金  元，丧葬费  元

10.精神损害赔偿金

精神损害赔偿金  元

11.其他费用

主张            费用      元

事实和理由

1.交通事故发生情况

××年××月××日××时××分在××(事故发生地点),被告驾驶的车 牌号为××的车辆与原告(或驾驶车牌号为××车辆)发生交通事故，导致 原告受伤(或车辆、财物受损)

2.交通事故责任认定

本次事故经××警察大队出具××号道路交通事故认定书，认定在本次事故 中原告负××责任、被告负××责任

3.机动车投保情况

被告驾驶车牌号为××的车辆在被告××保险公司投保保险，其中，交强险 ××元，期限自××年××月××日起至××年××月××日止；第三者责 任险××元，期限自××年××月××日起至××年××月××日止。

4.其他情况及法律依据

原告经济损失如上，被告是否涉嫌刑事犯罪，是否被采取强制措施或羁押地

点，是否采取保全措施等。

5.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于 本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另  附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任

案号

案由

机动车交通事故责任纠纷

当事人信息

答辩人(自然人)

姓名：李四

性别：男口女口

出生日期：    年

民族：

工作单位：

月    日

职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

答辩人(保险公司或其他法人、

非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地)

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：       联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司口其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别   声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是口  方式：短信       微信           _邮箱        其他       

否□

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对交通事故事实有无异议

无☑

有□事实和理由：

2.对交通事故责任认定有无异议

无☑

有□事实和理由：

3.对各项费用有无异议

无☑

有口  事实和理由：

4.对鉴定意见有无异议

无口

有□  事实和理由：

5.对原告诉讼请求有无异议

无口

有☑事实和理由：

6.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要  内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”  如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告

姓名：

性别：男□女□

出生日期：    年    月     日

民族：

工作单位：           职务：          联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：             职务：              联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话

是否接受电子送达

是口 方式：短信          微信_    传真_           邮 箱           其他          

否口

被告

名称

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：       联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司口股份有限公司口 上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

诉讼请求和依据

1.是否主张工资支付

是口  否□

明细：

2.是否主张未签订书面劳动合同 双倍工资

是口  否□

明细：

3.是否主张加班费

是口  否□

明细：

4.是否主张未休年休假工资

是口  否□

明细：

5.是否主张未依法缴纳社会保险 费造成的经济损失

是口  否□

明细：

6.是否主张解除劳动合同经济补

偿

是□  否□

明细：

7.是否主张违法解除劳动合同赔

偿金

是口  否□

明细：

8.本表未列明的其他请求

9.诉讼费用承担

(金额及具体主张)

10.是否已经申请诉前保全

是口

保全法院：

保全文书：

否口

事实和理由

1.劳动合同签订情况

(合同主体、签订时间、地点、合同名称等)

2.劳动合同履行情况

(入职时间、用人单位、工作岗位、工作地点、合同约定的每月工资数额及  工资构成、办理社会保险的时间及险种、劳动者实际领取的每月工资数额及 工资构成、加班工资计算基数及计算方法、原告加班时间及加班费、年休假

等 )

3.解除或终止劳动关系情况

(解除或终止劳动关系的原因、经济补偿/赔偿金数额等)

4.工伤情况

(发生工伤时间、工伤认定情况、工伤伤残等级、工伤费用等)

5.劳动仲裁相关情况

(申请劳动仲裁时间、仲裁请求、仲裁文书、仲裁结果等)

6.其他相关情况

(如是否农民工)

7.诉请依据

法律及司法解释的规定，要写明具体条文

8.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要

内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股口)  民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务

代理权限： 一般授权口 特别授权□

联系电话

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是口  方式：短信        微信        传真        邮箱       

其他        

否□

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对工资支付诉请的确认和异议

确认口   异议口

事由：

2.对未签订书面劳动合同双倍工

资诉请的确认和异议

确认口

事由：

异议口

3.对加班费诉请的确认和异议

确认口

事由：

异议口

4.对未休年休假工资诉请的确认 和异议

确认口

事由：

异议口

5.对未依法缴纳社会保险费造成 的经济损失诉请的确认和异议

确认口 事由：

异议口

6.对解除劳动合同经济补偿诉请

的确认和异议

确认口

事由：

异议口

7.对违法解除劳动合同赔偿金诉 请的确认和异议

确认口

事由：

异议口

8.对劳动仲裁相关情况的确认和 异议

确认口

事由：

异议口

9.其他事由

10.答辩的依据

法律及司法解释的规定，要写明具体条文

11.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要  内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告

姓名：刘某某

性别：男口女☑

出生日期：   1973年XX月XX日

民族：汉族

工作单位：北京XX公司   职务：    职员  联系电话：XXXXX 住所地(户籍所在地):北京市门头沟区XX路XX号

经常居住地：同住所地

委托诉讼代理人

有☑

姓名：汪某某

单位：XX律师事务所   职务：    律师    联系电话：XXXXX

代理权限： 一般授权☑特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：北京市大兴区XX路XX号

收件人：汪某某

电话：XXXXXX

是否接受电子送达

是☑方 式 ： 短 信   XXXXX微 信 _ 传  具                 邮 箱       其他        

否口

被告

名称：北京XX公司

住所地(主要办事机构所在地):北京市平谷区XX路XX号

注册地/登记地：北京市平谷区XX路XX号

法定代表人/主要负责人：张某某  职务：董事长  联系电话：XXXXX 统一社会信用代码：

类型：有限责任公司☑股份有限公司口 上市公司□其他企业法人口

事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基

层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营☑

诉讼请求和依据

1.是否主张工资支付

是口  否☑

明细：

2.是否主张未签订书面劳动合同 双倍工资

是☑否□

明细：11个月第二倍工资共计33000元

3.是否主张加班费

是口  否☑

明细：

4.是否主张未休年休假工资

是口  否☑

明细：

5.是否主张未依法缴纳社会保险 费造成的经济损失

是口  否☑

明细：

6.是否主张解除劳动合同经济补 偿

是☑否□

明细：3000元

7.是否主张违法解除劳动合同赔 偿金

是口  否☑

明细：

8.本表未列明的其他请求

无

9.诉讼费用承担

全部诉讼费用由被告承担

10.是否已经申请诉前保全

是口

保全法院：

保全文书：

否☑

事实和理由

1.劳动合同签订情况

未签订书面劳动合同，经劳动仲裁确认存在劳动关系

2.劳动合同履行情况

刘某某于2019年XX月XX日入职北京XX公司，从事清洁工作，约定每月工

资3000元，劳动合同期限1年，但未签订书面劳动合同。1年期满后，刘某

某提出续签合同，但北京XX公司不同意。

3.解除或终止劳动关系情况

合同期满后，因北京XX公司不同意续签合同，2020年XX月XX日，劳动关

系终止。

4.工伤情况

无

5.劳动仲裁相关情况

刘某某2020年XX月XX日申请劳动仲裁，请求确认其自2019年XX月XX日

至2020年XX月XX日与北京XX公司存在劳动关系；北京XX公司向其支付未

签书面劳动合同而应支付的第二倍工资33000元；北京XX公司向其支付解除

劳动关系经济补偿3000元。

北京市XX区劳动人事争议仲裁委员会于2020年XX月XX日作出XXX号 裁决书，确认北京XX公司与刘某某在2019年XX月XX日至2020年XX月XX

日存在劳动关系，并驳回了刘某某其他仲裁请求。

6.其他相关情况

无

7.诉请依据

《中华人民共和国劳动合同法》第7条、第10条、第44条、第46条、第47

条、第82条

8.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案 件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重要  内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

(2021)京XX民初XX号

案由

劳动争议

当事人信息

答辩人

名称：北京XX公司

住所地(主要办事机构所在地):北京市平谷区XX路XX号

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：张某某  职务：董事长  联系电话：XXXXX

统一社会信用代码：XXXXXXXXXX

类型：有限责任公司☑股份有限公司口 上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营☑

委托诉讼代理人

有☑

姓名：肖某某

单位：北京XX公司       职务：    职员     联系电话：XXXX

代理权限： 一般授权口 特别授权☑

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：北京市平谷区XX路XX号

收件人：肖某某

电话：XXXXX

是否接受电子送达

是口  方式：短信_       微信       传真        邮  箱          其他        

否☑

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对工资支付诉请的确认和异议

确认口

事由：

异议口

2.对未签订书面劳动合同双倍工

资诉请的确认和异议

确认口   异议☑

事由：已通知刘某某签订书面劳动合同，刘某某个人原因没有签订

3.对加班费诉请的确认和异议

确认口   异议口

事由：

4.对未休年休假工资诉请的确认

和异议

确认口

事由：

异议口

5.对未依法缴纳社会保险费造成 的经济损失诉请的确认和异议

确认口 事由：

异议口

6.对解除劳动合同经济补偿诉请 的确认和异议

确认口   异议☑

事由：刘某某严重违反用人单位规章制度，故不予续签劳动合同

7.对违法解除劳动合同赔偿金诉 请的确认和异议

确认口

事由：

异议口

8.对劳动仲裁相关情况的确认和 异议

确认☑

事由：

异议口

9.其他事由

无

10.答辩的依据

《中华人民共和国劳动合同法》第7条、第10条、第44条、第46条、第47

条、第82条

11.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般融资租赁合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认  为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另 有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追 究责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营□

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：    年    月     日          民族：

工作单位：            职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：      单位：        职务：       联系电话：

代理权限： 一般授权口  特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是□方式：短信    微信_      传真        邮箱     

其他     

否口

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)  民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：     年    月     日

民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：      联系电话，

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口

事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法

人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□  (控股口参股口)民营口

第三人(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年 民族

工作单位

月    日

职务：

联系电话

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

(原告主张支付全部未付租金时，填写第1项至第3项；原告主张解除

合同时，填写第4项、第5项；第6项至第10项为共同项)

1.支付全部未付租金

到期未付租金  元、未到期租金  元、留购价款  元(人民币，下同；

如外币需特别注明)

明细：

2.违约金、滞纳金、损害赔偿金

截至   年  月  日止，违约金       元，滞纳金    元，损害赔偿金

元；自    之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以    元为基数按照

标准计算至全部款项实际付清之日

明细：

3.是否确认租赁物归原告所有

是口

否口

4.请求解除合同

判令解除融资租赁合同口

确认融资租赁合同已于   年  月  日解除□

5.返还租赁物，并赔偿因解除合 同而受到的损失

支付全部未付租金       元，到期未付租金  元、未到期租金  元、留

购价款  元(如约定)

截至   年  月   日止，违约金      元，滞纳金     元，损害赔偿金

元

自    之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以    元为基数按照

标准计算至全部款项实际付清之日

明细：

6.是否主张担保权利

是口   内容：

否口

7.是否主张实现债权的费用

是口  费用明细：

否□

8.其他请求

9.标的总额

10.请求依据

合同约定

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口    保全法院：   保全时间：

否口

申请诉讼保全：是口

否□

事实和理由

1.合同的签订情况(名称、编号、 签订时间、地点)

2.签订主体

出租人(卖方):

承租人(买方):

3.租赁物情况(租赁物的选择、 名称、规格、质量、数量等)

4.合同约定的租金及支付方式

租金      元；

以现金口转账口票据口         (写明票据类型)其他口       _方式一

次性口分期口支付

分期方式：

5.合同约定的租赁期限、费用

租赁期间自    年  月   日起至    年  月   日止

除租金外产生的    费用，由     承担

6.到期后租赁物归属

归承租人所有口

归出租人所有口

留购价款     元

7.合同约定的违约责任

8.是否约定加速到期条款

是□具体内容：

否口

9.是否约定回收租赁物条件

是□具体内容：

否□

10.是否约定解除合同条件

是□具体内容

否口

11.租赁物交付时间

于    年  月   日交付租赁物

12.租赁物情况

质量符合约定或者承租人的使用目的□

存在瑕疵口  具体情况：

13.租金支付情况

自   年月  日至 逾期但已支付租金 明细：

年 月  日，按约定缴纳租金，已付租金    元，

元

14.逾期未付租金情况

自  年月 日起，开始欠付租金，截至  年 月 日，欠付租金

元、违约金    元，滞纳金        元，损害赔偿金   元，共计    元

明细：

15.是否签订物的担保(抵押、质

押)合同

是□

否口

签订时间：

16.担保人、担保物

担保人

担保物：

17.是否最高额担保(抵押、质押)

是口   担保债权的确定时间：

担保额度：

否口

18.是否办理抵押、质押登记

是□  正式登记口

预告登记口

否□

19.是否签订保证合同

是口  签订时间：     保证人：

主要内容：

否□

20.保证方式

一般保证   口

连带责任保证口

21.其他担保方式

是口   形式：   签订时间：

否口

22.其他需要说明的内容(可另附 页 )

23.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等， 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写

3.本表所涉内容系针对一般融资租赁合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认头 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有  重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：     联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体口基金会口社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法

人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)  民营□

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：     年  月   日            民族：

工作单位：           职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：             联系电话

代理权限： 一般授权口  特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

地址：

收件人：

联系电话：

件人、联系电话

是否接受电子送达

是口   方式：短信  微  信  传 真     邮 箱         其 他    

否口

答辩事项

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对支付全部未付租金的诉请有

无异议

无口

有口  事实和理由：

2.对违约金、滞纳金、损害赔偿 金有无异议

无口

有□  事实和理由：

3.对确认租赁物归原告所有有无 异议

无口

有口  事实和理由：

4.对解除合同有无异议

无口

有□  事实和理由：

5.对返还租赁物，并赔偿因解除 合同而受到的损失有无异议

无口

有口  事实和理由

6.对担保权利的诉请有无异议

无口

有□事实和理由：

7.对实现债权的费用有无异议

无口

有□事实和理由：

8.对其他请求有无异议

无口

有□  事实和理由：

9.对标的总额有无异议

无口

有□  事实和理由：

10.答辩依据

合同约定：

法律规定：

事实与理由

(对起诉状事实与理由的确认或者异议)

1.对合同签订情况(名称、编号、 签订时间、地点)有无异议

无口

有口  事实和理由：

2.对签订主体有无异议

无口

有□事实和理由：

3.对租赁物情况有无异议

无口

有□事实和理由：

4.对合同约定的租金及支付方式 有无异议

无口

有□  事实和理由：

5.对合同约定的租赁期限、费用 有无异议

无口

有口  事实和理由

6.对到期后租赁物归属有无异议

无口

有□  事实和理由：

7.对合同约定的违约责任有无异 议

无口

有□  事实和理由：

8.对是否约定加速到期条款有无 异议

无口

有□  事实和理由：

9.对是否约定回收租赁物条件有 无异议

无口

有□  事实和理由：

10.对是否约定解除合同条件有 无异议

无口

有□  事实和理由：

11.对租赁物交付时间有无异议

无口

有□  事实和理由：

12.对租赁物情况有无异议

无口

有口  事实和理由：

13.对租金支付情况有无异议

无口

有□  事实和理由：

14.对逾期未付租金情况有无异 议

无口

有□  事实和理由：

15.对是否签订物的担保合同有 无异议

无口

有□  事实和理由：

16.对担保人、担保物有无异议

无口

有口  事实和理由：

17.对最高额抵押担保有无异议

无口

有□事实和理由：

18.对是否办理抵押/质押登记有 无异议

无口

有□事实和理由：

19.对是否签订保证合同有无异 议

无口

有口  事实和理由：

20.对保证方式有无异议

无口

有□事实和理由：

21.对其他担保方式有无异议

无口

有□事实和理由

22.有无其他免责/减责事由

无口

有口  事实和理由：

23.其他需要说明的内容(可另附 页 )

24.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般融资租赁合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有

重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：XX融资租赁有限公司

住所地(主要办事机构所在地):天津自贸试验区XX路XX号

注册地/登记地：天津自贸试验区XX路XX号

法定代表人/主要负责人：徐XX职务：董事长 联系电话：XXXXXXXXXXX 统一社会信用代码：911XXXXXXXXXXX

类型：有限责任公司☑股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口 社会团体□基金会口 社会服务机构□

机关法人口 农村集体经济组织法人口

城镇农村的合作经济组织法人口 基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构口 国有☑  (控股口参股☑)  民营□

原告(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：    年    月     日

民族：

工作单位：            职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有☑

姓名：何XX

单位：天津XX律师事务所

代理权限： 一般授权口

无口

职务：律师 联系电话：XXXXXXXXXXX

特别授权☑

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：天津市XX区XX路XX号天津XX律师事务所

收件人：何XX

联系电话：XXXXXXXXXXX

是否接受电子送达(若同意使用  电子送达，请在所选送达方式后

填写收信地址)

是☑  方式：短信139XXXXXX微信139XXXXXX传真         邮 箱XXX@QQ.COM

其他      

否口

被告(法人、非法人组织)

名称：龙川公司

住所地(主要办事机构所在地):龙川县XX路矿区

注册地/登记地：龙川县XX路矿区

法定代表人/主要负责人：宋XX职务：董事长联系电话：XXXXXXXXXXX 统一社会信用代码：911XXXXXXXXXXX

类型：有限责任公司☑股份有限公司口  上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体口  基金会□社会服务机构□

机关法人口  农村集体经济组织法人口

城镇农村的合作经济组织法人口  基层群众性自治组织法人口 个人独资企业□合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□  (控股口参股口)  民营☑

被告(自然人)

姓名：谢XX

性别：男☑女口

出生日期：   1955年1月1日

民族：汉

工作单位：XXX公司      职务：总经理

联系电话：XXXXXXXXXXX

住所地(户籍所在地):上海市浦东新区XX路XX弄XX号

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口 社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口  农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织

法人口 基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口  合伙企业口  不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)  民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：        年    月     日

民族

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

(原告主张支付全部未付租金时，填写第1项至第3项；原告主张解除

合同时，填写第4项、第5项；第6项至第10项为共同项)

1.支付全部未付租金

到期未付租金11127000元(暂计)、未到期租金245050312.50元、留购价款

10000元

明细：

2.违约金、滞纳金、损害赔偿金

截至2018年11月15日止，违约金214093.50元，滞纳金元，损害赔偿金

元；计算标准：按照逾期未付款项每日万分之五，即逾期付款违约金=逾期

未付款项0.05%逾期付款天数

是否计算至全部款项实际付清之日止是☑否□

明细：

3.是否确认租赁物归原告所有

是□

否口

4.请求解除合同

判令解除融资租赁合同□

确认融资租赁合同已于   年  月  日解除□

5.返还租赁物，并赔偿因解除合 同而受到的损失

支付全部未付租金       元，到期未付租金  元、未到期租金  元、留

购价款  元(如约定)

截至   年  月   日止，违约金      元，滞纳金     元，损害赔偿金

元

自    之后的违约金、滞纳金、损害赔偿金，以     元为基数按照

标准计算至全部款项实际付清之日

明细：

6.是否主张担保权利

是☑内容：谢XX对龙川公司的上述全部债务承担连带担保责任 否□

7.是否主张实现债权的费用

是☑费用明细：律师代理费200000元，交通费、食宿等相关费用暂计20000 元，共计220000元

否口

8.其他请求

本案一切诉讼费、财产保全费、评估费等费用由被告共同承担

9.标的总额

暂为256407312.50元

10.请求依据

合同约定：《融资租赁合同》第一条、第三条、第十一条

法律规定：《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条 《中华人民共和国物权法》第一百七十九条，《中华人民共和国担保法》第三 十三条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有☑合同条款及内容：如发生争议向人民法院提起诉讼

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否☑

申请诉讼保全：是☑ 否口

保全法院：     保全时间：

事实与理由

1.合同的签订情况(名称、编号、 签订时间、地点等)

2018年4月3日，XX融资租赁有限公司与龙川公司在XX融资租赁有限公司 所在地签订《融资租赁合同》

2.签订主体

出租人(卖方):XX融资租赁有限公司

承租人(买方):龙川公司

3.租赁物情况(租赁物的选择、 名称、规格、质量、数量等)

龙川公司所有的位于龙川县金属矿的房屋建筑、井巷工程、机器设备、尾矿 库工程

4.合同约定的租金及支付方式

租金2亿元；

以现金口转账☑票据口   _    (写明票据类型)其他口         _方式一 次性口分期☑支付

分期方式：按照不等额还租法向XX融资租赁有限公司支付租金，每3个月支 付一次，共计20期

5.合同约定的租赁期限、费用

租赁期间自2018年4月11日起2023年4月15日止

除租金外产生的       费用，由      承担

6.到期后租赁物归属

归承租人所有☑

归出租人所有□

留购价款  10000  元

7.合同约定的违约责任

根据《XX融资租赁合同》第六款6.3约定，龙川公司应就逾期未付款项按日 万分之五向支付违约金，直至全部付清之日止。

8.是否约定加速到期条款

是□具体内容：

否口

9.是否约定回收租赁物条件

是□  具体内容：

否□

10.是否约定解除合同条件

是□  具体内容

否□

11.租赁物交付时间

于2018年4月11日交付租赁物

12.租赁物情况

质量符合约定或者承租人的使用目的☑

存在瑕疵口        具体情况：

13.租金支付情况

自2018年4月日至2018年7月15日，按约定缴纳租金，已付第1期、第

2期租金11993999元，逾期但已支付租金666999元

明细：

14.逾期未付租金情况

自2018年7月15日起，开始欠付租金，截至2018年11月15日，欠付租金 11127000元、违约金214093.50元，滞纳金元，损害赔偿金元，共计

11341093.5元(暂计)

明细：

15.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是☑签订时间：2018年4月3日签订《抵押合同》

否□

16.担保人、担保物

担保人：谢XX

担保物：商品房一处，不动产权证为粤(2018)广州市不动产权第XX号

17.是否最高额担保(抵押、质押)

是口 担保债权的确定时间：

担保额度：

否☑

18.是否办理抵押、质押登记

是☑正式登记☑

预告登记口

否口

19.是否签订保证合同

是口  签订时间：    保证人：

主要内容：

否☑

20.保证方式

一般保证    □

连带责任保证口

21.其他担保方式

是口 否☑

形式：

22.其他需要说明的内容(可另附 页 )

23.证据清单(可另附页)

后附证据清单

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般融资租赁合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有  重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

(2018)津民初Xxx号

案由

融资租赁合同纠纷

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：龙川公司

住所地(主要办事机构所在地):龙川县XX路矿区

注册地/登记地：龙川县XX路矿区

法定代表人/主要负责人：宋XX职务：董事长联系电话：XXXXXXXXXXX

统一社会信用代码：911XXXXXXXXXXX

类型：有限责任公司☑股份有限公司□上市公司□其他企业法人口

事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口 农村集体经济组织法人口

城镇农村的合作经济组织法人口 基层群众性自治组织法人口  个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有口   (控股口参股口)民营☑

答辩人(自然人)

姓名：谢XX

性别：男☑女口

出生日期：   1955年1月1日

民族：汉

工作单位：XXX公司    职务：总经理     联系电话：XXXXXXXXXXX 住所地(户籍所在地):上海市浦东新区XX路XX弄XX号

经常居住地：

委托诉讼代理人

有☑

姓名：薛XX

单位：天津XX律师事务所 代理权限： 一般代理口  无口

职务：律师 特别代理☑

联系电话：XXXXXXXXXXX

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、

地址：天津市XX区XX路3号天津XX律师事务所

收件人：薛XX

二审、再审所有后续程序)及收 件人、联系电话

联系电话：XXXXXXXXXXX

是否接受电子送达(若同意使用  电子送达，请在所选送达方式后 填写收信地址)

是☑方式：短信     微信        传真       邮 箱XXX@QQ.COM 其 他      

否口

答辩事项

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对支付全部未付租金的诉请有 无异议

无口

有☑事实和理由：原告请求支付的到期未付租金数额不正确，未到期租金 中包含未到期利息，不同意支付未到期租金以及利息。

2.对违约金、滞纳金、损害赔偿 金有无异议

无口

有☑事实和理由：原告主张的逾期付款违约金过高，请求法院依法调整。

3.对确认租赁物归原告所有有无 异议

无口

有□事实和理由：

4.对解除合同有无异议

无口

有□  事实和理由：

5.对返还租赁物，并赔偿因解除 合同而受到的损失有无异议

无口

有□  事实和理由：

6.对担保权利的诉请有无异议

无口

有☑事实和理由：不应对未到期租金承担担保责任

7.对实现债权的费用有无异议

无口

有☑事实和理由：不同意支付律师代理费、交通费等

8.对其他请求有无异议

无口

有□事实和理由：

9.对标的总额有无异议

无口

有☑事实和理由：同第1项异议

10.答辩依据

合同约定：

法律规定：《中华人民共和国合同法》第一百一十四条

事实和理由

(对起诉状事实和理由的确认或者异议)

1.对合同签订情况(名称、编号、 签订时间、地点等)有无异议

无☑

“有□  事实和理由：

2.对签订主体有无异议

无☑

有口  事实和理由

3.对租赁物情况有无异议

无☑

有口  事实和理由

4.对合同约定的租金及支付方式 有无异议

无☑

有口  事实和理由

5.对合同约定的租赁期限、费用 有无异议

无☑

有□事实和理由：

6.对到期后租赁物归属有无异议

无☑

有口  事实和理由

7.对合同约定的违约责任有无异 议

无口

有☑事实和理由：约定违约金标准过高。

8.对是否约定加速到期条款有无 异议

无口

有口  事实和理由

9.对是否约定回收租赁物条件有 无异议

无☑

有口  事实和理由：

10.对是否约定解除合同条件有 无异议

无口

有□  事实和理由：

11.对租赁物交付时间有无异议

无☑

有口  事实和理由：

12.对租赁物情况有无异议

无☑

有□事实和理由：

13.对租金支付情况有无异议

无☑

有口  事实和理由：

14.对逾期未付租金情况有无异 议

无口

有☑事实和理由：数额不正确，且包含了未到期利息，不同意提前支付和

息。

15.对是否签订物的担保合同有 无异议

无☑

有□  事实和理由：

16.对担保人、担保物有无异议

无☑

有□  事实和理由：

17.对最高额抵押担保有无异议

无口

有口  事实和理由：

18.对是否办理抵押/质押登记有 无异议

无☑

有□  事实和理由：

19.对是否签订保证合同有无异 议

无口

有口  事实和理由：

20.对保证方式有无异议

无口

有□事实和理由：

21.对其他担保方式有无异议

无口

有口  事实和理由

22.有无其他免责/减责事由

无口

有口  事实和理由

23.其他需要说明的内容(可另附 页 )

24.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般保证保险合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有  重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：     联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人 口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有□(控股□参股口)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：             职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、联系电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是口  方式：短信     微信      传真         邮箱       

其他

否□

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务

统一社会信用代码：

联系电话：

被告(法人、非法人组织)

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股口)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男□女口

出生日期：     年     月    日       民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：          职务：         联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股□)  民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：     年    月     日 工作单位：             职务： 住所地(户籍所在地):

经常居住地：

民族：

联系电话，

诉讼请求和依据

1.理赔款

支付理赔款       元(人民币，下同；如外币需特别注明);

2.保险费、违约金等

截至    年  月   日止，欠保险费、违约金等共计        儿

自   年 月  日之后的保险费、违约金等各项费用按照保证保险合同约定

计算至实际清偿之日止

明细：

3.是否主张实现债权的费用

是口  费用明细：

否□

4.其他请求

5.标的总额

6.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口    保全法院：    保全时间：

否□

申请诉讼保全：是口

否口

事实与理由

1.保证保险合同的签订情况(合  同名称、主体、签订时间、地点

行等)

2.保证保险合同的主要约定

保证保险金额：

保费金额：

保险期间：

保险费缴纳方式：

理赔条件：

理赔款项和未付保费的追索：

违约事由及违约责任：

特别约定：

其他：

3.是否对被告就保证保险合同

主要条款进行提示注意、说明

是□     提示说明的具体方式以及时间地点

否□

4.被告借款合同的主要约定(借   款金额、期限、用途、利息标准、 还款方式、担保、违约责任、解

除条件、管辖约定)

5.被告逾期未还款情况

自    年  月  日至   年  月 日，被告按约定还款，已还款      元 ，

逾期但已还款    元，共归还本金     元，利息   元

自   年  月  日起，开始逾期不还，截至   年  月  日，被告    欠付借

款本金  元、利息  元、罚息       元、复利    元、滞纳金    元、违

约金   元、手续费  元

明细：

6.保证保险合同的履行情况

原告于  年 月 日进行了理赔，代被告清偿债务，共赔款         元，于

年  月  日取得权益转让确认书

7.追索情况

原告于  年 月  日通知被告并向其追索

被告已支付保费   元，归还借款    元；尚欠保费     元，欠付借款本

金  元、利息    元、罚息   元、复利     元、滞纳金    元、违约金

元、手续费  元

明细：

8.其他需要说明的内容(可另附 页 )

9.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般保证保险合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有  重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地)

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口 国有□(控股口参股口)  民营口

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年    月     日           民族：

工作单位：            职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：           职务：       联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别   声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是 □ 方 式 ： 短 信   微 信        邮箱     传真       

其他        

否口

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对理赔款有无异议

无口

有□  事实和理由：

2.对保险费、违约金等有无异议

无口

有□  事实和理由

3.对实现债权的费用有无异议

无口

有口  事实和理由

4.对其他请求有无异议

无口

有口  事实和理由

5.对标的总额有无异议

无口

有□事实和理由：

6.答辩依据

合同约定：

法律规定

事实和理由

(对起诉状事实与理由的确认或者异议)

1.对保证保险合同的签订情况有

无异议

无口

有□事实和理由：

2.对保证保险合同的主要约定有

无异议

无口

有口  事实和理由

3.对原告对被告就保证保险合同 主要条款进行提示注意、说明的

情况有无异议

无口

有口  事实和理由

4.对被告借款合同的主要约定有

无异议

无口

有□事实和理由

5.对被告逾期未还款情况有无异

议

无口

有□事实和理由：

6.对保证保险合同的履行情况有

无异议

无口

有口  事实和理由：

7.对追索情况有无异议

无口

有口  事实和理由：

8.有无其他免责/减责事由

无口

有口  事实和理由：

9.其他需要说明的内容(可另附 页 )

10.

10.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般保证保险合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有  重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告

名称：XX财产保险股份有限公司

住所地(主要办事机构所在地):广东省深圳市XX区XX路

注册地/登记地：广东省深圳市XX区XX路

法定代表人/主要负责人：孙XX职务：执行董事  联系电话：XXXXXXXXXXX

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司☑上市公司口 其他企业法人口

事业单位口 社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口  农村集体经济组织法人口

城镇农村的合作经济组织法人口  基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口 合伙企业口 不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股☑参股口)民营□

委托诉讼代理人

有☑

姓名：张XX

单位：北京XX律师事务所   职务：律师  联系电话：XXXXXXXXXXX

代理权限： 一般授权口  特别授权☑

无口

送达地址(所填信息除书面特别声  明更改外，适用于案件一审、二审、 再审所有后续程序)及收件人、联  系电话

地址：北京市XX区XX街道北京XX律师事务所

收件人：张XX

联系电话：XXXXXXXXXXX

是否接受电子送达

是☑方式：短信      微信。         传真        邮箱XXX@QQ.COM

其他

否口

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人    职务：   联系电话：

统一社会信用代码：

被告(法人、非法人组织)

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层 群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有口  (控股口参股口)民营口

被告(自然人)

姓名：杜XX

性别：男☑女□

出生日期：19XX年XX月XX日

民族：X族

工作单位：XX公司    职务：职员    联系电话：XXXXXXXXXXX 住所地(户籍所在地):北京市XX区XX街XX号

经常居住地：北京市XX区XX街XX号

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地);

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：     联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层 群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有口(控股口参股口)民营□

诉讼请求和依据

1.理赔款

643035.61元(人民币，下同)

2.保险费、违约金等

截至20XX年XX月XX日止，欠保险费共计3559.84元、滞纳金  元；

自20XX年XX月XX日之后的保险费、滞纳金等各项费用按照保证保险合同

约定计算至实际清偿之日止

明细：每笔滞纳金以相应代偿款为基数，自2022年4月15日起按全国银  行间同业拆借中心发布的一年期贷款市场报价利率(LPR)4倍计算至实际

清偿之日止)理赔金额(元)*0.12%/30日*逾期日+理赔金额(元)

*0.063%=3559.84元

3.是否主张实现债权的费用

是☑  费用明细：律师费7000元

否口

4.其他请求

判令原告就位于北京市通州区房产(房屋产权证号：X京房权证通字第X号) 的拍卖、变卖所得款在上述诉讼请求范围内享有优先受偿权；诉讼费由被

告承担。

5.标的总额

653595.45元(计至起诉时)

6.请求依据

合同约定：《关于保证保险业务及债务清偿安排之协议书》第3条、第10

条

法律规定：《中华人民共和国民法典》第四百一十条、第四百一十三条、第 四百二十条、第五百七十七条、第六百七十四条、第六百七十五条、第六  百七十六条；《中华人民共和国保险法》第六十条；《最高人民法院关于适

用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(四)》第八条等

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有☑合同条款及内容：第12条，发生纠纷诉至人民法院解决

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 保全法院：

申请诉讼保全：是☑

否口

保全时间：

否口

事实和理由

1.保证保险合同的签订情况(合同

名称、主体、签订时间、地点行等)

2019年3月22日XX财险公司与杜XX在公司营业地签署《关于保证保险业

务及债务清偿安排之协议书》

2.保证保险合同的主要约定

保证保险金额：累计最高不超过132万元

保费金额：保险费月缴，每月费率0.12%

保险期间：自个人借款合同项下借款发放之日起，至个人借款合同约定的

清偿全部借款本息之日止，最长不超过3年

保险费缴纳方式：现金支付

理赔条件：超过90日未向债权人偿还借款，由保险人进行理赔。

理赔款项和未付保费的追索：被保险借款的本金、利息、罚息、费用等

违约事由及违约责任：杜某某超过90日未偿还借款，保险人代为理赔

特别约定：

其他：

3.是否对被告就保证保险合同主要

条款进行提示注意、说明

是☑提示说明的具体方式以及时间地点：《协议》第八条黑体加粗部分特别 提示：投保人拖欠任何一期借款达到80天，保险人依据保险合同约定向被  保险人进行理赔。

否口

4.被告借款合同的主要约定(借款  金额、期限、用途、利息标准、还 款方式、担保、违约责任、解除条

件、管辖约定等)

2019年3月，出借人XX信托公司与借款人杜XX签订《个人贷款授信额度

合同》,约定XX信托公司为杜XX在授信额度内提供循环借款。双方签订了 2份《借款合同》,借款金额分别为499000元、426000元，借款年利率均

为9.2%。

5.被告逾期未还款情况

就499000元借款合同，杜XX正常还款至第17期(2022年1月3日),第

18期开始逾期还款，数额为387162.77元。就426000元借款合同，杜XX

正常还款至第16期(2022年2月22日),第17期开始逾期还款。

明细：

6.保证保险合同的履行情况

2022年4月15日，XX财险公司向XX信托公司转账387162.77元。2022年

4月15日，XX财险公司向XX信托公司转账255872.84元。共赔款643035.61

元。

7.追索情况

2022年4月16日、17日，XX财险公司系统先后向杜XX发送通知，告知杜

XX前述代偿事实。

明细：

8.其他需要说明的内容(可另附页)

9.证据清单(可另附页)

后附证据清单

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般保证保险合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有  重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

(2022)京XX民初XX号

案由

保证保险合同纠纷

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：  职务：联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口 基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营口

答辩人(自然人)

姓名：杜XX

性别：男☑女口

出生日期：19XX年XX月XX日

民族：X族

工作单位：XX公司   职务：职员   联系电话：XXXXXXXXXXX 住所地(户籍所在地):北京市XX区XX街XX号

经常居住地：北京市XX区XX街XX号

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：         职务：

代理权限： 一般授权口 无☑

联系电话

特别授权口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、

地址：北京市XX区XX街XX号

收件人：杜XX

二审、再审所有后续程序)及收 件人、联系电话

联系电话：XXXXXXXXXXX

是否接受电子送达

是☑方式：短信      微信139XXXXXX传真           邮箱     

其他

否口

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对理赔款有无异议

无口

有☑事实和理由：不能确认原告已经支付的理赔款数额；从2019年4月25

日开始被告已经还款196万，本金基本已还清

2.对保险费、违约金等有无异议

无口

有☑  事实和理由：原告各项费率约定过高。

3.对实现债权的费用有无异议

无口

有☑事实和理由：原告聘请律师享受法律服务，应自负律师费。

4.对其他请求有无异议

无口

有□事实和理由：

5.对标的总额有无异议

无口

有☑事实和理由：答辩人已将本金基本还清，部分款项被原告截留，应当

予以扣减。

6.答辩依据

合同约定：《关于保证保险业务及债务清偿安排之协议书》

法律规定：《中华人民共和国保险法》

事实和理由

(对起诉状事实与理由的确认或者异议)

1.对保证保险合同的签订情况有

无异议

无☑

有口  事实和理由：

2.对保证保险合同的主要约定有

无异议

无口

有☑事实和理由：合同约定的滞纳金标准过高。

3.对原告对被告就保证保险合同 主要条款进行提示注意、说明的

情况有无异议

无口

有☑事实和理由：签订协议时相关费率约定并未明确提示。

4.对被告借款合同的主要约定有

无异议

无口

有☑事实和理由：合同约定的各项费率标准过高；答辩人除了和XX信托公

司线下签了一个借款合同，其余全是线上签订，原告提交的5个合同中，其

中有2个合同上的签字不是答辩人本人所签，借款合同是否有效不能确定。

5.对被告逾期未还款情况有无异

议

无口

有☑事实和理由：答辩人已将本金基本还清。

6.对保证保险合同的履行情况有

无异议

无口

有☑事实和理由：原告是否已支付理赔款不能确定。

7.对追索情况有无异议

无口

有☑事实和理由：答辩人未收到原告追索相关信息。

8.有无其他免责/减责事由

无口

有□事实和理由：

9.其他需要说明的内容(可另附 页 )

债权人XX信托公司是否具备向社会不特定对象发放贷款的资质不能确认，答 辩人与债权人之间的借款合同无效。

10.证据清单(可另附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般证券虚假陈述责任纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您 认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为  另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(自然人)

姓名：

性别：男□女□  出生日期：     年 民族：

工作单位：

月    日

职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：      职务       联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人 □基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有口(控股口参股口)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口 特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是口  方式：短信     微信_     传真        邮 箱        其他      

否口

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口  城镇农村的合作经济组织法人

□基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

被告(自然人)

姓名

性别：男□女□

出生日期：     年    月     日          民族：

工作单位：            职务             联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：        联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人口 事业单位□社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织 法人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营口

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女口

出生日期：    年    月     日

民族：

工作单位：            职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.赔偿因虚假陈述导致的损失

投资差额损失    元、佣金损失    元、印花税损失    元(人民币，下

同；如外币需特别注明)

2.是否主张连带责任

是口  责任主体及责任范围

否□

3.是否主张实现债权的费用

是口  费用明细：

否口

4.其他请求

5.标的总额

6.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无口

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否口

申请诉讼保全：是口 否口

保全法院：    保全时间

事实和理由

1.被告存在虚假陈述行为的情

况

具体虚假陈述行为：

虚假陈述行为实施日：

虚假陈述行为揭露日：

虚假陈述行为更正日：

虚假陈述基准日：

2.有无监管部门的认定、处罚

有□    具体情况：

无□

3.原告交易情况

买入情况(日期、数量、单价):

卖出情况(日期、数量、单价):

4.虚假陈述的重大性

5.虚假陈述与原告交易行为之

间的因果关系

6.虚假陈述与原告损失之间的

因果关系

7.原告损失情况

因虚假陈述所造成的投资差额损失：

佣金和印花税损失：

其他：

明细：

8.请求发行人的控股股东、实际 控制人、董监高、相关责任人员

承担连带责任的情况

9.请求保荐机构、承销机构、律 师事务所、会计师事务所等其他 机构及其相关责任人员承担连

带责任的情况

10.其他需要说明的内容(可另 附页)

11.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般证券虚假陈述责任纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您 认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为  另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务       联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司□其他企业法人口

事业单位口社会团体口基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法 人口基层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构口 国有□ (控股口参股□)民营□

答辩人(自然人)

姓名

性别：男□女□

出生日期：     年    月     日     民族：

工作单位：            职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有口

姓名：

单位：               职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权口  特别授权□

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、

二审、再审所有后续程序)及收

地址：

收件人：

电话：

件人、电话

是否接受电子送达

是口 方式：短信      微信            传真          邮箱

其他         

否□

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对赔偿因虚假陈述导致的损失

有无异议

无口

有口  事实和理由：

2.对主张连带责任有无异议

无口

有□事实和理由：

3.对实现债权的费用有无异议

无口

有□  事实和理由：

4.对其他请求有无异议

无口

有□  事实和理由：

5.对标的总额有无异议

无口

有口  事实和理由：

6.答辩依据

合同约定：

法律规定：

事实和理由

(对起诉状事实与理由的确认或者异议)

1.对存在虚假陈述行为的情况有

无异议

无口

有□事实和理由

2.对有无监管部门的认定、处罚

有无异议

无口

有口 事实和理由

3.对原告交易情况有无异议

无口

有□  事实和理由：

4.对虚假陈述的重大性有无异议

无口

有□  事实和理由：

5.对虚假陈述与原告交易行为之

间的因果关系有无异议

无口

有□事实和理由：

6.对虚假陈述与原告损失之间的

无口

因果关系有无异议

有口  事实和理由：

7.对原告损失情况有无异议

无口

有口  事实和理由：

8.对原告请求发行人的控股股

东、实际控制人、董监高、相关 责任人员承担连带责任的情况有

无异议

无口

有□  事实和理由：

9.对原告请求保荐机构、承销机 构、律师事务所、会计师事务所 等其他机构及其相关责任人员承

担连带责任的情况有无异议

无口

有口  事实和理由：

8.有无其他免责/减责事由

无口

有□事实和理由：

9.其他需要说明的内容(可另附 页 )

10.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般证券虚假陈述责任纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您 认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为  另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：   职务：联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口 基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股□)  民营□

原告(自然人)

姓名：朱XX

性别：男☑   女口

出生日期：19XX年XX月XX日

民族：X族

工作单位：XX公司  职务：职员  联系电话：XXXXXXXXXXX 住所地(户籍所在地):福建省XX县XX镇XX村XX号

经常居住地：上海市XX区XX街道

委托诉讼代理人

有☑

姓名：吴X

单位：上海XX律师事务所  职务：律师  联系电话：XXXXXXXXXXX

代理权限： 一般授权口 特别授权☑

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、联系电话

地址：上海市XX区XX路XX中心上海XX律师事务所

收件人：吴X

联系电话：XXXXXXXXXXX

是否接受电子送达

是☑方式：短信    微信139XXXXXX传真       邮箱XXX@QQ.COM

其他

否口

被告(法人、非法人组织)

名称：上海XX股份有限公司

住所地(主要办事机构所在地):上海市XX区XX路XX号

注册地/登记地：   上海市XX区XX路XX号

法定代表人/主要负责人：李XX职务：董事长 联系电话：XXXXXXXXXXX 统一社会信用代码：911XXXXXXXXXXX

类型：有限责任公司口  股份有限公司☑上市公司☑其他企业法人口 事业单位□社会团体口  基金会□社会服务机构□

机关法人口 农村集体经济组织法人口

城镇农村的合作经济组织法人口  基层群众性自治组织法人口  个人独资企业口合伙企业口 不具有法人资格的专业服务机构□ 国有口  (控股口参股口)民营☑

被告(法人、非法人组织)

名称：安徽XX有限责任公司

住所地(主要办事机构所在地):安徽省XX县XX镇XX路

注册地/登记地：   安徽省XX县XX镇XX路

法定代表人/主要负责人：李XX职务：董事长 联系电话：XXXXXXXXXXX 统一社会信用代码：911XXXXXXXXXXX

类型：有限责任公司☑股份有限公司口 上市公司□其他企业法人口 事业单位口 社会团体□基金会口 社会服务机构□

机关法人口  农村集体经济组织法人口

城镇农村的合作经济组织法人口  基层群众性自治组织法人口  个人独资企业口 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营☑

被告(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：     年     月     日

民族：

工作单位：     职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地)

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：     联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口 事业单位口社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群

众性自治组织法人口

个人独资企业口合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股口)  民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：        年    月     日

民族：

工作单位：     职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.赔偿因虚假陈述导致的损失

投资差额损失314248元、佣金损失314.25元、印花税损失314.25元(人民

币，下同)

2.是否主张连带责任

是☑  责任主体及责任范围：控股股东安徽XX有限责任公司承担连带责任

否□

3.是否主张实现债权的费用

是☑  费用明细：请求被告承担律师费50000元

否口

4.其他请求

诉讼费用由被告承担

5.标的总额

314876.5元

6.请求依据

合同约定：

法律规定：《中华人民共和国证券法》(2014)第六十九条、《最高人民法院关 于审理证券市场虚假陈述侵权民事赔偿案件的若干规定》第十条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□合同条款及内容：

无☑

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是口 否☑

申请诉讼保全：是口 否☑

保全法院：        保全时间：

事实与理由

1.被告存在虚假陈述行为的情 况

具体虚假陈述行为：《关于收到中国证券监督管理委员会调查通知书的公告》 《中国证券监督管理委员会XX监管局行政处罚决定书(20XX)X号》已认定

被告XX股份公司虚增盈利且披露文件存在虚假记载、误导性陈述。

虚假陈述行为实施日：20XX年XX月XX日

虚假陈述行为揭露日：20XX年XX月XX日

虚假陈述行为更正日：20XX年XX月XX日

虚假陈述基准日：20XX年XX月XX日

2.有无监管部门的认定、处罚

有☑具体情况：《中国证券监督管理委员会XX监管局行政处罚决定书(20XX) X号》认定上海XX股份有限公司存在以下信息披露违法违规行为： 一、未按   规定披露关联交易事项，导致2015年至2017年年度报告存在重大遗漏。二、 虚增2016年度、2017年度营业收入和利润，导致2016年、2017年年度报告

存在虚假记载。三、未按规定及时披露为控股股东及其关联方提供担保事项。 无口

3.原告交易情况

买入情况(日期、数量、单价):20XX年XX月XX日分别以均价XXX元、XXX

元、XXX元分别买入XXXXX股、XXXX股、XXXX股

卖出情况(日期、数量、单价):20XX年XX月XX日以均价XX元卖出XXXX 股

4.虚假陈述的重大性

被告作为上市公司，未按规定披露关联交易和对外担保事项，虚构保理和原 油转口贸易业务，披露的2015年至2017年年度报告存在虚假记载、重大遗

漏等行为。

5.虚假陈述与原告交易行为之 间的因果关系

原告买入股票系因被告所披露文件存在虚假记载、误导性陈述引起。

6.虚假陈述与原告损失之间的 因果关系

因被告所披露文件存在虚假记载、误导性陈述，致使原告大量购入被告公司 股票，但实际情况与其披露内容相反，造成原告直接损失314876.5元。

7.原告损失情况

因虚假陈述所造成的投资差额损失：314248元

佣金和印花税损失：628.5元

其他：

明细：

8.请求发行人的控股股东、实际 控制人、董监高、相关责任人员 承担连带责任的情况

请求发行人的控股股东安徽XX有限责任公司承担原告损失314876.5元的连

带责任。

9.请求保荐机构、承销机构、律 师事务所、会计师事务所等其他 机构及其相关责任人员承担连

带责任的情况

10.其他需要说明的内容(可另 附页)

11.证据清单(可另附页)

后附证据清单

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般证券虚假陈述责任纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您 认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为  另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

(2021)沪xx民初xx号

案由

证券虚假陈述责任纠纷

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：上海XX股份有限公司

住所地(主要办事机构所在地):上海市XX区XX路XX号

注册地/登记地：   上海市XX区XX路XX号

法定代表人/主要负责人：李XX职务：董事长 联系电话：XXXXXXXXXXX 统一社会信用代码：911XXXXXXXXXXX

类型：有限责任公司□股份有限公司☑上市公司☑其他企业法人口 事业单位口 社会团体口 基金会□社会服务机构□

机关法人口 农村集体经济组织法人口

城镇农村的合作经济组织法人口  基层群众性自治组织法人口  个人独资企业口 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股口参股□)  民营☑

委托诉讼代理人

有☑

姓名：赵XX

单位：上海XX律师事务所  职务：律师  联系电话：XXXXXXXXXXX

代理权限： 一般授权口  特别授权☑

无口

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收  件人、联系电话

地址：上海市XX区XX路上海XX律师事务所

收件人：赵XX

联系电话：XXXXXXXXXXX

是否接受电子送达

是☑方式：短信     微信139XXXXXX传真         邮箱XXX@QQ.COM 其他

否□

名称：安徽XX有限责任公司

住所地(主要办事机构所在地):安徽省XX县XX镇

注册地/登记地：   安徽省XX县XX镇

法定代表人/主要负责人：李XX职务：董事长 联系电话：XXXXXXXXXXX

答辩人(法人、非法人组织)

统一社会信用代码：911XXXXXXXXXXX

类型：有限责任公司☑股份有限公司口  上市公司口  其他企业法人口 事业单位口  社会团体口  基金会口  社会服务机构□

机关法人口  农村集体经济组织法人口

城镇农村的合作经济组织法人口  基层群众性自治组织法人口

个人独资企业口  合伙企业口  不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股□)民营☑

委托诉讼代理人

有☑

姓名：徐XX

单位：安徽XX律师事务所 代理权限： 一般授权口

无口

职务：律师  特别授权☑

联系电话：XXXXXXXXXXX

送达地址(所填信息除书面特别   声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：安徽省XX合肥市XX路2号安徽XX律师事务所

收件人：徐XX

联系电话：XXXXXXXXXXX

是否接受电子送达

是☑方式：短信        微信139XXXXXX传真       邮 箱XXX@QQ.COM 其他

否□

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男口女□

出生日期：    年    月   日

民族：

工作单位：    职务：    联系电话

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

送达地址(所填信息除书面特别   声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收   件人、联系电话

是否接受电子送达

是口方式：短信        微信        传真         邮箱         

其  他       

否口

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对赔偿因虚假陈述导致的损失

有无异议

无口

有☑事实和理由：上海XX股份有限公司实施的虚假陈述不具有重大性，原

告在实施日后购入上海XX股份有限公司股票的交易行为是受到虚假陈述实施 后发生的重大资产重组等其他重大事件的影响，而非受到证券虚假陈述的影

响，本案交易因果关系不成立，上海XX股份有限公司不应承担任何赔偿责任。

2.对主张连带责任有无异议

无口

有☑  事实和理由：安徽XX有限责任公司并非被告上海XX股份有限公司2015 年至2017年年度报告的信息披露义务人，也未参与上市公司对外信息披露行 为，对上市公司未按规定披露信息不存在过错，无须对虚假陈述给投资者造 成的损失承担连带责任。

3.对实现债权的费用有无异议

无口

有☑事实和理由：原告请求被告支付律师费没有事实和法律依据。

4.对其他请求有无异议

无口

有☑事实和理由：由原告承担诉讼费。

5.对标的总额有无异议

无口

有☑事实和理由：原告的损失系其参与股市交易行为的正常风险，所产生

的价格落差损失，应由其自行承担。

6.答辩依据

合同约定

法律规定：《中华人民共和国证券法》(2014)第六十九条、《最高人民法院关

于审理证券市场虚假陈述侵权民事赔偿案件的若干规定》第十条

事实和理由

(对起诉状事实与理由的确认或者异议)

1.对存在虚假陈述行为的情况有

无异议

无☑

有□事实和理由：

2.对有无监管部门的认定、处罚

有无异议

无☑

有□  事实和理由：

3.对原告交易情况有无异议

无☑

有□

4.对虚假陈述的重大性有无异议

无口

有☑上海XX股份有限公司实施的虚假陈述不具有重大性

5.对虚假陈述与原告交易行为之 间的因果关系有无异议

无口

有☑事实和理由：原告在实施日后购入上海XX股份有限公司股票的交易行 为，是受到了虚假陈述实施后发生的重大资产重组等其他重大事件的影响 而并非受到证券虚假陈述的影响，本案中交易因果关系不成立。

6.对虚假陈述与原告损失之间的 因果关系有无异议

无口

有☑事实和理由：原告的损失系其参与股市交易行为的正常风险，所产生 的价格落差损失，应由其自行承担。

7.对原告损失情况有无异议

无口

有☑事实和理由：被告不应向原告承担损失赔偿责任。

8.对原告请求发行人的控股股

东、实际控制人、董监高、相关 责任人员承担连带责任的情况有 无异议

无口

有☑事实和理由：安徽XX有限责任公司未参与虚假陈述行为，不应承担连 带责任。

9.对原告请求保荐机构、承销机 构、律师事务所、会计师事务所 等其他机构及其相关责任人员承 担连带责任的情况有无异议

无口

有□  事实和理由：

8.有无其他免责/减责事由

无口

有□  事实和理由：

9.其他需要说明的内容(可另附 页 )

10.证据清单(可另附页)